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Anamnese

Anamnesebogen allgemein

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Ihre Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte darf nur mit Ihrer schriftlichen Zustimmung erfolgen.Placeholder
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? (freiwillige Angabe)Placeholder








Welcher Arzt hat Sie zu uns überwiesen?Placeholder



Name des Arztes:
Welche Beschwerden führen Sie zu uns?
Wie äußern sich Ihre Beschwerden (z.B. stechen, ziehen)?
Seit wann haben Sie die Beschwerden?
Medizinische Daten:Placeholder
Größe:
Gewicht:
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?:


Ist bei Ihnen eine Zuckerkrankheit bekannt?:


Sind bei Ihnen rheumatische Erkrankungen bekannt?:


Leiden Sie an Erkrankungen::









Haben Sie eine chronische Infektionskrankheit?:




................................Sonstige:
Leiden Sie an Allergien?:


Wenn ja, worauf reagieren Sie allergisch?
Wie oft trinken Sie Alkohol:




Rauchen Sie?:


Konsumieren Sie schädliche Substanzen (z.B. Rauschmittel, Medikamentenmissbrauch)?:


Ja, Rauschmittel, nämlich::
Ja, Medikamentenmissbrauch, nämlich::
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?:


Tragen Sie Implantate (z.B. Hüftgelenk)?:


......................Wenn ja, wo?:
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose ?:


Hatten Sie schon einmal eine Lungenembolie?:


Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein:


...Wenn ja, welche und wogegen:
Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft?:



....wenn ja, welche Woche:
Sonst noch etwas wichtiges, dass in diesem Bogen nicht gefragt worden ist? (freiwillige Angabe)Placeholder

Zusätzliche Angaben (freiwillige Angaben)Placeholder
Befinden Sie sich im Chroniker oder Bonusprogramm Ihrer Krankenkasse? (freiwillige Angabe)Placeholder



Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung oder Zahnzusatzversicherung? (freiwillige Angabe)Placeholder




Krankenzusatzversicherung bei:
Zahnzusatzversicherung bei:
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